Assistência de enfermagem em traqueostomia



A traquéia é um tubo vertical cilíndrico, cartilaginoso e membranoso, localizado entre a laringe, e dois tubos curtos, os brônquios, fortalecido por anéis de cartilagem, que levam o ar inspirado até os pulmões. Seu tamanho em um indivíduo adulto é entre 15 à 20cm de comprimento e 1,5 à 2,5cm de diâmetro. Inicia-se na borda inferior da cartilagem cricóide (é um anel completo de cartilagem que fica ao redor da traquéia) até aproximadamente a 5ª vértebra torácica. A função da traquéia no sistema respiratório é a condução do ar até os brônquios.

Historicamente, a traqueostomia foi desenvolvida para promover a desobstrução das vias aéreas. Com os avanços técnicos atuais, tais como laringoscopia e broncoscopia de fibra ótica, as indicações tradicionais da traqueostomia sofreram uma grande mudança.



Hoje em dia a sua principal utilização é no manejo de pacientes que necessitam períodos prolongados de suporte ventilatório mecânico. Há, ainda, a utilização da traqueostomia com o intuito de promover uma adequada limpeza das vias aéreas, mesmo na ausência de necessidade de ventilação mecânica.

Uma traqueostomia é empregada para desviar uma obstrução da via aérea superior, permitir a remoção das secreções traqueobrônquicas, permitir o uso de ventilação mecânica por longo prazo, evitar a aspiração de secreções orais ou gástricas no paciente inconsciente ou paralisado (através do fechamento da traquéia a partir do esôfago) e substituir um tubo endotraqueal. Existem muitos processos patológicos e condições de emergência que tornam necessária uma traqueostomia.

É feita uma abertura cirúrgica no segundo e terceiro anéis traqueais. Depois que a traquéia é exposta, insere-se um tubo de traqueostomia com balão de tamanho apropriado. O balão é uma inserção insuflável no tubo de traqueostomia que se destina a ocluir o espaço entre as paredes da traquéia e o tubo, visando permitir a ventilação mecânica efetiva e minimizar o risco de aspiração.


No âmbito hospitalar, muitos profissionais de saúde estão diretamente envolvidos nos cuidados de pacientes traqueostomizados. Para a realização do procedimento, são necessárias duas pessoas devidamente treinadas, uma para manter a ventilação do paciente e administrar a anestesia e outra para realizar o procedimento cirúrgico de um estoma ao nível da região cervical anterior, criando assim uma via aérea cirúrgica na porção cervical da traquéia, sendo que o estoma criado pode permanecer definitivamente ou ser temporária.

O procedimento cirúrgico normalmente é realizado na sala de cirurgia ou em uma unidade de terapia intensiva, onde a ventilação do paciente pode ser bem controlada e a técnica asséptica ótima pode ser mantida.


INDICAÇÕES

A traqueostomia é realizada, geralmente, para desviar uma obstrução aéreas superior, ajudar na remoção de secreções traqueobrônquicas, permitir o uso por longo prazo de ventilação mecânica, prevenir aspiração de secreções orais e gástricas no paciente inconsciente ou paralisado e para substituir o tubo endotraqueal. Existem muitos processos de doenças e distúrbios de emergência que torna necessária a traqueostomia.

  • Obstrução de vias aéreas superiores
  • Problemas que alteram a ventilação pulmonar
  • Eliminação ineficaz de secreções das vias aéreas inferiores
  • Pacientes que necessitam suporte ventilatório prolongado

    • Infecções generalizadas (sepse)
    • Queimaduras graves (com comprometimento de vias aéreas)
    • Disfunções laríngeas
    • Manejo pós-operatório
    • Aspiração de corpos estranhos
    • Ingestão de substâncias corrosivas
    • Neoplasias de faringe, laringe, traquéia ou esôfago
    • Anomalias congênitas do trato respiratório superior
    • Traumas do esqueleto facial
    • Edema de glosso, laringe ou faringe
    • Desvio traqueal
    • Estados comatosos
    • Paralisia diafragmática
    • Doença pulmonar obstrutiva crônica
    • Afecções neuromusculares


POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES

Embora os procedimentos cirúrgicos tenham a intenção de salvar vidas, a falha de segurança nos processos de assistência cirúrgica pode causar danos consideráveis. Como qualquer procedimento cirúrgico, a traqueostomia não é totalmente isenta de complicações. Os mais comuns são sangramento e infecção no corte, mas ambas não são freqüentes.

Uma conseqüência (e não complicação) da traqueostomia é a dificuldade do paciente para falar. Na verdade, enquanto ele estiver dependendo dos aparelhos para respirar, na ponta da cânula de traqueostomia o balão ficará insuflado para impedir vazamento de ar e, nesta condição, realmente não vai poder falar. Porém, uma vez o paciente livre do aparelho, o balão pode até ser esvaziado e assim o ar pode escapar em volta da cânula e passar pelas cordas vocais. Para o paciente falar, então, basta ocluir o orifício externo da cânula de traqueostomia com o dedo ou com uma tampa, fornecida pelo médico.

Ao saber das possíveis complicações que podem advir, a equipe de enfermagem presta uma assistência mais segura, pois fica atenta ao surgimento precoce destes sinais.

  • Complicações imediatas
    • Sangramento
    • Pneumotórax e pneumomediastino
    • Lesão de estruturas paratraqueais
    • Apnéia
    • Edema pulmonar

  • Complicações precoces
    • Sangramento
    • Rolhas
    • Traqueíte
    • Celulite
    • Enfisema subcutâneo
    • Atelectasia pulmonar
    • Decanulação

  • Complicações tardias
    • Sangramento
    • Traqueomalácia
    • Estenose
    • Fístula traqueoesofágica
    • Fístula traqueocutânea
    • Impossibilidade de decanulação
    • Faringite
    • Ulceração ou necrose da mucosa traqueal
    • Disfagia


ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-OPERATÓRIO

  • Explicar o procedimento ao paciente (sempre que possível) e familiares
  • Elaborar um sistema de comunicação alternativo ao paciente
  • Ajudar o paciente a lidar com os aspectos psicológicos relacionados ao procedimento
  • Orientar sobre futuros cuidados que serão necessários
  • Questionar sobre alergias conhecidas a remédios, alimentos ou produtos químicos

  • Verifique prontuário, se pertence ao paciente, se os procedimentos cirúrgicos e anestésicos foram planejados e se estão anotados, e se os exames laboratoriais e de imagem são de fato do paciente
  • Realizar tricotomia cervical e banho antes do procedimento

  • Confirmar com o paciente e familiares:
    • Orientação geral sobre o procedimento indicado
    • Solicitação de consentimento informado assinado


Materiais necessários para o procedimento

Estimule a comunicação eficaz e adequada entre os membros da equipe, eliminando quaisquer dúvidas a respeito de quais procedimentos serão realizados e os materiais que deverão ser utilizados.

  • 01 cânula de traqueostomia com balão
  • 01 cadarço fixador
  • 01 lâmina de bisturi com cabo descartável ou
  • 01 lâmina de bisturi nº 15 e 01 cabo nº 3
  • 01 seringa de 10ml
  • 01 fio guia de metal
  • 01 dilatador
  • 01 pinça dilatadora
  • 01 Farabeuf
  • 01 fio de sutura de nylon agulhado
  • Luvas, aventais, campos e gazes estéreis
  • Óculos, máscara e gorro
  • Solução antisséptica
  • Anestésico, seringa e agulha
  • Material para aspiração
  • Foco de luz auxiliar



  • ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRANS-OPERATÓRIO

    A traqueostomia deve ser realizada em um centro cirúrgico com todos os suportes necessários. A exceção se faz em um ambiente de terapia intensiva, quando a saída do paciente daquele local pode trazer riscos para o mesmo. É factível a realização da traqueostomia em leito de UTI desde que as condições cirúrgicas referentes a assepsia sejam estabelecidas no local.

    É feita uma abertura cirúrgica no segundo e terceiro anéis traqueais. Depois que a traquéia é exposta, insere-se um tubo de traqueostomia com balão de tamanho apropriado. O balão é uma inserção insuflável no tubo de traqueostomia que se destina a ocluir o espaço entre as paredes da traquéia e o tubo, visando permitir a ventilação mecânica efetiva e minimizar o risco de aspiração.

    • Realizar degermação pré-cirúrgica e utilizar EPI’s (luvas, máscara, gorro, óculos e avental)
    • Verificar se  o oxímetro de pulso está no paciente e funcionando adequadamente
    • Posicionar em decúbito dorsal horizontal com a cabeça levemente estendida

    • Auxiliar na paramentação da equipe médica
    • Posicionar foco cirúrgico luminoso adequadamente
    • Usar métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção do sítio cirúrgico
    • Abrir, de modo asséptico, pacotes de materiais e campos estéreis
    • Oferecer ao médico, de modo asséptico, solução para antissepsia e, a seguir, o anestésico
    • Aspirar sangue e/ou secreções quando necessário, ou solicitado
    • Auxiliar na retirada do tubo orotraqueal, quando solicitado
    • Monitorar SSVV e respostas do paciente continuamente durante o procedimento
    • Saber reconhecer função respiratória ineficiente, que ameace a vida, e estar preparado para administrar cuidados de emergência


    ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO

    O manejo adequado do paciente no pós-operatório imediato é fundamental. Após a cirurgia deve ser pedida obrigatoriamente uma radiografia torácica devido ao risco de pneumotórax, além de se poder observar a posição da ponta da cânula.

    A aspiração freqüente da traquéia, inicialmente a cada 15min é importante devido a grande quantidade de secreção produzida na traquéia após a cirurgia, tomando-se o cuidado de evitar lesão direta da traquéia pela sonda de aspiração.

    A nebulização contínua com O² e o uso de agentes mucolíticos ajudam a fluidificar as secreções, evitando a formação de “rolhas” que podem levar a insuficiência respiratória e morte. O aparecimento de enfisema subcutâneo também deve ser observado.

    A todo o momento ter a disposição, próximo ao leito um ambú, fonte de oxigênio e máscara para ventilar o paciente no caso de uma saída acidental do tubo, manter carrinho de emergência disponível para uso, antecipar plano de ações em situações de emergência. Ambuzar paciente traqueostomizado normalmente, por via oral/nasal, mantendo ocluído o estoma com as mãos.

    Ter próximo ao leito, ou no carrinho de emergência, um tubo de traqueostomia extra, da mesma numeração e um número menor, ficar ciente da técnica de reintrodução, quando a política institucional permitir, ou saber quem deve ser contatado para a reinserção.

    • Realizar somente banho de leito ou de aspersão, com o máximo de cuidado para não entrar água na ostomia
    • Estimular a mobilização no leito e deambulação o mais breve possível

    • Considerações nutricionais
      • Utilizar sondas nasoentéricas para alimentação, se necessário
      • Paciente pode receber dieta VO, mas balonete deve ser mantido insuflado
      • Deve ser oferecido líquidos espessados
      • Observar se não há saída de resíduos pelo estoma, ao redor da cânula
      • Verificar possibilidade de avaliação por um fonoaudiólogo

    • Fixação da cânula:
      • Utilizar tiras de cadarço ou fitas de velcro
      • Manter bem fixa para evitar deslocamento e/ou lesões causadas pela cânula
      • Trocar a cada 12hs ou sempre que houver sujidades visíveis ou estiver solto
      • Mudar o local do nó da fita de fixação a cada troca


    O tubo de traqueostomia é mantido na posição através de fitas apertadas ao redor do pescoço do paciente. Em geral, uma compressa de gaze estéril é colocada entre o tubo e a pele para absorver a drenagem e evitar a infecção. Ao colocar o cadarço, certifique-se que a cânula não se desloque, solicitar a ajuda de outra pessoa para firmar a cânula enquanto o cadarço estiver sendo colocado.



    • Manutenção do balonete
      • Devem permanecer insuflados de modo contínuo
      • Injetar com seringa o ar até que não haja escape dos pulmões ao redor do balonete
      • Uma pressão de 20-25mmHg é a desejada. Verificar a pressão a cada 6hs

    Se o paciente evoluir bem, o cuff da cânula deve ser desinsuflado em 24hs, e em 48hs a cânula de plástico deve ser trocada pela metálica, com alta hospitalar somente se o paciente estiver com a cânula metálica ou de silicone. Logo após o cuff ter sido desinsuflado, o paciente deve ser encorajado a falar, ocluindo a cânula com o dedo ou através de cânulas com válvulas e assim que possível a ingesta oral da dieta.

    • Cuidados ao redor da traqueostomia:
      • Realizar limpeza com SF 0,9% a cada 12hs ou sempre que houver sujidades visíveis
      • Colocar chumaço de gaze estéril entre a aba da cânula e a pele do paciente
      • Trocar o chumaço durante o dia quantas vezes se fizer necessário
      • Não cortar gazes e colocá-las pois pequenas partículas podem ser aspiradas

    • Aspiração de secreções:
      • Sempre que houver secreções visíveis ou houver ausculta que indique acúmulo
      • Utilização de técnica estéril (luva e sonda de aspiração estéril) e EPI’s (máscara e óculos)
      • Aspirar primeiramente o traqueóstomo e depois as vias aéreas
      • Oferecer O² umidificado e aquecido, para diminuir possibilidade de formação de rolhas

    Atenda o portador de traqueostomia colocando-se ao seu lado, evite deixar seu rosto à frente do estoma, o cliente pode apresentar episódio de tosse inesperado.

    • Cuidados com a cânula:
      • Realizar retirada e limpeza interna e externa a cada 24hs
      • Utilizar SF 0,9% ou água oxigenada
      • Cuidar para que circuito de ventiladores ou nebulizadores não tracionem a cânula

    • Orientações para o autocuidado:
      • Ensinar o paciente a realizar todos os cuidados com a traqueostomia
      • Permitir que o paciente execute os cuidados sob supervisão profissional
      • Corrigir os erros apresentados utilizando linguagem clara e simples e tirar as dúvidas que surjam
      • Mantenha toalhas ou lenços de papel ao alcance do cliente e também um recipiente ou saco descartável para receber lenços ou toalhas utilizados
      • O paciente pode e deve contribuir para a qualidade dos cuidados à sua saúde, fornecendo informações importantes a respeito de si mesmo e interagindo com os profissionais da saúde
      • Ele deve ser estimulado a participar da assistência prestada e encorajado a fazer questionamentos, uma vez que é ele quem tem o conhecimento de seu histórico de saúde, da progressão de sua doença e dos sintomas e experiências com os tratamentos aos quais já foi submetido. Além disso, desenvolver um ambiente que proporcione cuidados centrados no paciente, tornando-o, bem como seus familiares, agentes ativos na busca de sua segurança, promove interesse, motivação e satisfação com o cuidado prestado, aspectos que possibilitam ter um bom resultado nas condições de saúde
      • Encaminhar para um grupo ambulatorial de cuidados para traqueostomizados



    ARTIGO CIENTÍFICO

    Resumo Traqueostomia consiste na abertura da parede anterior da traqueia comunicando-a com o meio externo.  Está indicada em situações onde existe obstrução da via aérea alta, acúmulo de secreção traqueal, debilidade da musculatura respiratória e intubação traqueal prolongada. Ou seja, a indicação ocorre em situações em que a dificuldade respiratória não possa ser revertida em curto espaço de tempo.

    Palavras-chave: Traqueostomia/Técnica.

    Ricz HMA, Mello-Filho FV, Conti de Freitas LC, Mamede RCM. Traqueostomia. Medicina (Ribeirão Preto) 2011;44(1): 63-9.

    http://www.fmrp.usp.br/revista/2011/vol44n1/Simp7_Traqueostomia.pdf




    VÍDEO


    Cirurgia de Traqueostomia realizada por Doutor Alexandre Brito exibida no Programa Dr. Cidadão que vai ao ar todos os dias na Rede Brasil Rondônia Canal 38.


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